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Lesiones del plexo braquial, existe un tratamiento?

Muy a menudo recibo en mi consulta de Cirugía de Nervios Periféricos pacientes afectados de lesiones del plexo braquial. Estos pacientes llegan referidos de distintas partes del país y muy a menudo llegan a la consulta desesperanzados, en la mayor parte de las ocasiones  por el pobre conocimiento general entre la comunidad medica sobre este tipo de lesiones y por ende por la poca información que reciben los mismos sobre el problema que los aqueja. 

No hay nada peor para un  paciente que perder la esperanza, cuando un paciente no ve posibilidades de recuperación en el futuro puede rendirse y es ahí donde la poca o  mala información recibida conlleva a una lesión realmente permanente.

Esta experiencia vivida a diario en consulta es la que me motiva a escribir estas líneas para tratar de compartir un poco de información sobre las lesiones del plexo braquial.

Que es el Plexo Braquial? 

El plexo braquial es una red de nervios que transmiten señal desde la medula espinal hacia el hombro, brazo, antebrazo y mano. Estos nervios son responsables tanto de la sensibilidad, como de los movimientos de las extremidades superiores.

El plexo braquial esta conformado por las raíces de los nervios cervicales C5, C6, C7, C8, T1, a veces participa una contribución de C4 o T2.  Estas raíces se dividen y luego se unen entre si para formar los troncos primarios y estos por igual se dividen y unen entre si para formar los troncos secundarios, que al dividirse dan las ramas terminales del plexo braquial.

                   

Las lesiones del plexo braquial en nuestro país no son tan infrecuentes esto es debido al gran numero de motocicletas que circulan en nuestras calles y avenidas, que muchas veces se encuentran envueltas en accidentes de transito. En un  72 a 94 % de los casos las lesiones del plexo braquial son  producidas por un accidente de transito; de estas un 90% de los casos se producen directamente por accidentes de motocicleta, siendo estos accidentes de motocicleta el principal agente causal de las lesiones del plexo braquial.

 Dependiendo de la causa, podemos clasificar las lesiones del plexo braquial en: 

•           Traumáticas

•           Por compresión.

Las lesiones traumáticas se pueden sub-dividir en cerradas o abiertas. 

En las lesiones cerradas el mecanismo de lesión es por estiramiento del plexo braquial. En las lesiones abiertas, el mecanismo puede ser por herida de arma blanca, herida de arma de fuego, o por un traumatismo contuso-cortante. 

Las lesiones por compresión del plexo braquial, están asociadas por lo general a un síndrome del estrecho torácico superior. Este síndrome consiste en una compresión a la altura de la salida torácica del plexo braquial y la arteria y vena subclavia. También puede verse afectado por tumores próximos a su trayecto. (síndrome de Pancoast, carcinoma del ápex pulmonar).

Tipo de lesion

Lesión Preganglionar (Avulsión radicular): Consiste en un arrancamiento de las raises de la medulla, con muerte de las neuronas medulares correspondientes. Pueden estar afectadas las  ramas dorsales (sensibilidad), las ramas ventrales (Motoras) o ambas. Estas lesiones pueden asociarse a daño medular y  pseudomeningoceles. La avulsion radicular es muy grave y no tiene posibilidad de recuperacion espontánea.

Lesión post-ganglionar (después del ganglio raquídeo): Estas Pueden ser un estiramiento (lesiones en continuidad) con conservación más o menos de las cubiertas nerviosas o se pueden presentar como rupturas completas con formación de doble neuroma (es decir de dos cicatrices en ambos extremos). Las raíces C5 y C6 generalmente se rompen fuera del foramen mientras que las raíces C8 y T1 se arrancan de la médula.

Clasificación de las lesiones nerviosas

La clasificación ha sido establecida por Seddon en 1943, ampliada por Sunderland en 1951 y mejorada por Mackinnon. Seddon clasifica las lesiones nerviosas en tres grandes grupos: neuroapraxia, axonotmesis y neurotmesis.

Seddon	Sunderland	Descripción
Neuropraxia	I	Pérdida de la conducción. La recuperación funcional es completa al cabo de semanas o meses.
Axonotmesis	II	Pérdida de la continuidad axonal. el endoneuro y el perineuro se hallan intactos, pero los axones están fisiológicamente interrumpidos. Dado que el endoneuro está íntegro la regeneración axonal está dirigida a lo largo de su recorrido original y por ello se puede esperar una recuperación funcional completa. El tiempo de recuperación depende del nivel de la lesión (generalmente meses).
	III	Pérdida de la continuidad endoneural y axonal. el endoneuro está interrumpido, quedando íntegro el perineuro. La recuperación funcional es incompleta por   las siguientes  razones: lesión retrógrada de los cuerpos celulares de mayor grado, que puede llegar a destruir la neurona o retrasar su recuperación y un mayor lapso de tiempo para inervar al órgano diana que ha podido sufrir cambios secundarios a la denervación que impidan una recuperación completa.
	IV	Pérdida de la continuidad perineural con disrupción fascicular. la integridad del nervio se debe a un tejido cicatricial que contiene los fascículos nerviosos interrumpidos. La degeneración retrógrada y la fibrosis interfascicular es más acusada, por lo que las posibilidades de recuperación son minimas.
Neurotmesis	V	Pérdida de la continuidad del epineuro.    equivalente a la neurotmesis. Dado que se da en lesiones abiertas siempre está indicada una exploración quirúrgica. La recuperación funcional espontánea no existe.

Exploración fisica

Los signos y síntomas van a depender del grado de afección del plexo braquial y de las raices involucradas. Los síntomas pueden incluir un brazo paralisado en forma total o parcial, perdida de la sensibilidad en el territorio cutáneo de la o las raices afectadas, desaparición de los reflejos osteo-tendinosos y dolor, que puede llegar a ser de gran intensidad y que no responde a los analgésicos convensionales.

Las lesiones que involucran la parte superior del plexo braquial (C5, C6), se manifiestan por paralisis que afecta la abducción, la rotación externa del hombro y la flexion del codo. La postura resultante es la característica “del pedigüeño” con el brazo en adducción y en rotación interna, el antebrazo extendido y pronado, y la palma de la mano puede ser vista desde atrás.

                

        Lesion C5, C6 derecha

Las lesiones que involucran el tronco medio (C7) en forma aislada, son raras y casi siempre asociadas a heridas penetrantes. Estas presentan una paralisis de la extensión del codo, la muñeca y los dedos.

Las lesiones de la porción inferior del  plexo braquial (C8, T1) afectan principalmente la muñeca y la mano. Se ve comprometida la flexion de la muñeca y dedos, asi como  los musculos intinsecos de la mano. En caso de avulsión o lesión preganglionar  puede presentarse un síndrome de Claude Bernard Horner (ptosis del parpado, miosis y anhidrosis en la mitad de la cara del lado afectado).

 Evaluación Neurofisiologica

La electromiografía es de suma importancia, ya que nos permite confirmar el diagnostico, establecer el pronostico, evaluar en forma temprana la recuperación de la lesión. El estudio realizado a las 3-4 semanas proporciona mayor información, dado que es cuando aparece la actividad de denervación y puede limitarse mejor el grado y nivel de la lesión.

Otras pruebas diagnosticas incluyen la radiografia, angiografía, mielografia, mielo tomografía y resonancia magnética; estas pruebas nos ayudan a establecer el tipo de lesión, el nivel y la presencia de lesiones asociada.

Frases que no deben decirse a un paciente con lesión del plexo braquial “Ese brazo ya no tiene solución” “De nada vale que hagas terapia” “Estas pasado de terapia” “No hay cirugía para esa lesión”

La gran mayoría de los pacientes al llegar a la consulta están muy angustiados y con mucha razón, la perdida de la funsion de una extremidad es una catástrofe que impacta la vida del paciente en forma repentina y lo cambia todo!

Es muy frecuente también que lleguen muy mal informados, aveces reciben muy malos comentarios de parte de las personas de su entorno y del personal de salud.

Es importante que el personal de salud dirija el paciente a la consulta de cirujanos plasticos familiarizados con el manejode las lesions de nervios perifericos, y en especial, las del plexo braquial, ya que una mala informacion puede desmotivar el paciente. No todos los pacientes presentan lesions permanentes, de hecho, muchos empiezan a recuperar en forma expontanea al cabo de algunos meses; es por ese motive que el paciente debe iniciar la terapia en forma inmediata si no presenta otras lesiones asociadas. Esta terapia debe enfocarse en los siguientes puntos:

• Rehabilitación especializada, que es fundamental.
• Ortesis y férulas para evitar o corregir contracturas o deformidades.
• Terapia física con electroestimulación muscular (el músculo, además de necesitar sangre, necesita estar inervado para no atrofiarse, por ello hacemos estimulación pasiva y activa).
• Cinesiterapia pasiva (para evitar contracturas) y activa (para potenciar la musculatura funcionante).
• Terapia ocupacional: enseñar a utilizar la extremidad.
• Dolor: muy grave problema, de difícil tratamiento. Mejora espontáneamente en la mayoría de los pacientes hasta hacerse soportable en los 3 primeros años. La Amitriptilina, Pregabalina y gabapentina han sido utilizados para tratar el dolor neuropatico, con resultados variables, dependiendo del tipo de lesión.

Tipos de reparación nerviosa 

Neurolisis: liberación de los nervios de cualquier compresión extrínseca o del tejido cicatricial que los rodea. Se respeta la continuidad del nervio para permitir su recuperación espontánea. 

Injertos nerviosos: resección del neuroma (cicatriz) y puente nervioso del mismo con nervios sensitivos obtenidos de otra parte del organismo. Este procedimiento permite al nervio que se encuentra interrumpido crecer a través del injerto y llegar a su otro extremo y a la vez poder llegar a los músculos afectados.

Transferencias nerviosas: nervios funcionantes del plexo o de fuera del plexo que se anastomosan (suturan) a los nervios dañados para reinervarlos, es decir para que estos puedan restablecer su función nuevamente.

Objetivo, momento de la cirugía y recuperación 

Objetivo: restablecer, al menos, las funciones motoras y sensitivas más importantes. 

Momento: La cirugía, cuando está indicada, debe realizarse lo antes posible. Después del 1er año los    resultados quirúrgicos son menos favorables. 

Cuando operar?

•    Al 2do mes en caso de avulsion

•    Al 3er mes cuando no hay signos de recuperación espontánea.

•    Al 6to mes en caso de lesiones por debajo de la clavícula.

Recuperación: El nervio recupera aproximadamente 1 mm por dia. Es importante que el paciente este consciente de este hecho para no tener falsas expectativas con relación a la cirugía. Durante el periodo de recuperación es muy importante el seguimiento por parte del cirujano y la realización continua de terapia física en un centro especializado. 

La actitud del paciente juega un papel crucial, ya que el seguimiento y manejo exitoso de las lesiones del plexo braquial depende de un equipo conformado por  el cirujano, el terapeuta físico y el propio  paciente!